2019年，我市基本医疗保险基金运行总体平衡，风险可控，有关数据统计及运行情况分析如下：
一、基金总体收支情况
（一）城镇职工医保
2019年度我市城镇职工医保参保人数为32.97万人，职工医保统筹基金征缴收入共68154万元，比2018年度的62013万元增加了6141万元，增长率为9.9%。
（二）城乡居民医保
2019年度我市城乡居民医保参保人数为241.82万人，城乡居民医保统筹基金征缴收入共178556万元，比2018年度的162064万元增加了16492万元，增长率为10%。
二、基金年清算情况
（一）医共体外总额控费情况
1、城镇职工医保
2019年度城镇职工医保非医共体地区（即不含阳西县）统筹基金征收总额为60711万元，扣除7%风险金4250万元后，总额控费资金为56461万元，减去各项政策性支出合计21595万元后，按病种分值结算可分配资金为34866万元，医疗机构记账金额为28308万元，基金可分配资金比医疗机构记账金额多6558万元。按病种分值年清算后基金对医疗机构结算金额为29352万元，比医疗机构实际记账金额多支付1044万元。
2、城乡居民医保
2019年度城乡居民医保非医共体地区（即不含阳西县）
统筹基金征收总额为144790万元，扣除7%风险金10135万元后，总额控费资金为134655万元，减去各项政策性支出合计74810万元后，按病种分值结算可分配资金为59845万元，医疗机构记账金额为120671万元，基金可分配资金与医疗机构记账相差64775万元，按病种分值年清算后基金对医疗机构结算金额为59845万元。
（二）阳西医共体总额包干情况
1、城镇职工医保
2019年度阳西县城镇职工医保统筹基金征收总额为7435万元，扣除2%调剂金149万元后，医共体总额包干7286万元。其中用于阳西参保人的各项政策性支出2048万元，市内医共体外医疗机构收治阳西参保人应结算金额为1151万元，剩余的4087万元包干给医共体用于阳西参保人医共体内住院结算。医共体内11家医疗机构收治阳西参保人共产生记账金额955万元，因此医共体额外获得了3132万元的结余留用资金。
2、城乡居民医保
2019年度阳西县城乡居民医保统筹基金征收总额为33765万元，扣除2%调剂金675万元后，医共体总额包干33090万元。其中用于阳西参保人的各项政策性支出17917万元，市内医共体外医疗机构收治阳西参保人应结算金额为3165万元，剩余的12008万元包干给医共体用于阳西参保人医共体内住院结算。医共体内11家医疗机构收治阳西参保人共产生记账金额14482万元。
三、医保基金对医疗机构总体支付情况
（一）城镇职工医保
医保基金对市内各定点医疗机构的结算类别除普通住院按病种分值结算外，还包括特殊门诊、家庭医生签约服务费、精神病按床日结算、门诊诊查费及普通门诊等。
2019年度我市城镇职工医保基金统筹征收共68154万元，基金对市内各定点医疗机构各结算类别共支付42291万元，占基金征收总额的比例为62.05%。其中特殊门诊支付7998万元、家庭医生签约服务费支付127万元、精神病按床日结算支付385万元、门诊诊查费支付103万元、普通门诊支付314万元、市内住院结算33364万元。
（二）城乡居民医保
2019年度我市城乡居民医保统筹基金征收共178556万元，基金对市内各定点医疗机构各结算类别共支付105256万元，占基金征收总额的比例为58.95%。其中零星报销支付889万元、精神病按床日结算支付10277万元、门诊诊查费支付304万元、普通门诊支付4789万元、特殊门诊支付14353万元、家庭医生签约服务费支付3520万元、孕前检查支付69万元、市内住院结算71055万元。
四、2019年度医保工作成效
（一）调整市外就医报销比例
为抑制市外就医费用增长，充分发挥医保杠杆调控作用，2020年4月1日起，我市城乡居民基本医疗保险、大病保险、高额补充险市外就医报销比例均下调了5个百分点。
（二）设置乙类药品自付比例
2020年4月1日起，参保人使用医保目录内乙类药品的，需先自付10%，预测该政策实施后2020年度城镇职工医保及城乡居民医保基金支出金额可减少5000万元。
（三）规范异地就医备案时效
根据省、市的有关文件规定，在不违反国家和省“放管服”有关要求的前提下，我局联合市社保局出台相关文件进一步规范异地就医备案时效，参保人转外诊治的，备案一次有效期为60天，超过60天仍需继续住院治疗的需就医地医疗机构出具诊断意见后审批，规范参保人长期滞留市外就医的情况，并在原有的窗口经办、电话传真、APP等渠道基础上，增加本市医疗机构作为参保人转外诊治备案的渠道，加强本地医疗机构对参保人转外诊治的把控，促进本市医疗机构进一步提升自身医疗技术水平，尽量将参保人留在市内就医，减少市外就医基金支出。
（四）调整家庭医生签约服务费支付方式
我市城乡居民医保普通门诊总额包干标准为65元/人.年，其中有15元属于一般诊疗费，而家庭医生签约服务费里也包含了一般诊疗费，即普通门诊和家庭医生签约服务里包含的一般诊疗费是重复的。因此，从2020年4月1日起，调整我市家庭医生签约服务费支付方式，将原家庭医生签约服务费支付标准42元/人.年调整为27元/人.年，重复的一般诊疗费从普通门诊基金中支付，减少政策性支出。
（五）推进恶性肿瘤日间放化疗病房支付方式改革
恶性肿瘤病患属于长期、高频治疗病人，该类病患进行放化疗的，按照诊疗常规，无需入院治疗，每放化疗一次仅需花费1-2天即可。但参保人为报销医疗费用，每放化疗一次办理一次出入院，不但加大了基金支出也增加了参保人负担。因此，在充分调研全市二级以上医疗机构技术发展水平基础上，我局积极推进市内各定点医疗机构开展恶性肿瘤日间放化疗病房，并将恶性肿瘤日间放化疗纳入我市病种分值结算。参保人在日间放化疗病房进行放化疗的，免起付线，报销比例与住院相同，医疗机构不收取床位费、取消短时间内不需反复收费的检查项目，该政策不但解决了恶性肿瘤病患医疗费用报销问题，减轻了基金和参保人支出压力，同时也缓解了医疗机构肿瘤科室床位紧缺问题。
阳江市医疗保障局
2021年11月10日