市委、市政府：
2025年，在市委、市政府的坚强领导及国家、省医保局的悉心指导下，阳江市医疗保障局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，紧紧锚定《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》中“加快建设健康中国、促进人口高质量发展”的战略目标，将法治思维贯穿医保基金监管、待遇保障、支付改革全链条。通过法治化手段夯实制度根基、规范运行流程，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。现将有关情况报告如下：
一、强化思想引领，筑牢法治建设根基
（一）深学细悟党的二十大和二十届四中全会精神
一是以党组会议为核心载体，组织全局深入学习党的二十大和二十届四中全会精神。领导班子成员带头研读全会《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》原文，聚焦“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”“加大保障和改善民生力度”等核心部署，示范引导全体党员干部在学懂、弄通、做实上持续发力，切实将思想和行动统一到全会关于健康中国建设的战略要求上来。二是依托党组理论学习，深化对党的二十届四中全会精神的理解。领导班子成员结合医保核心职责与分管工作，围绕“提升医保制度公平性与可持续性”“强化基金监管法治防线”“优化惠民服务供给”等关键命题开展深度研讨，进一步明确“十五五”时期医保工作方向、理清实践思路，以全会精神为指引，扎实推进新时期医保法治化建设。三是召开学习贯彻党的二十届四中全会精神宣讲报告会。会上深度解读全会精神，重点阐释“推进社会主义民主法治建设”“强化综合监管”等新时代法治中国建设战略部署，并结合医保基金监管、待遇保障等典型案例，清晰阐明法治政府建设的实践路径，以全会精神引领全局法治政府建设走深走实。
（二）深学笃行习近平法治思想
一是强化理论引领，筑牢法治根基。以党组会议、党组理论学习中心组专题研讨为核心载体，持续深入学习领会习近平法治思想。重点研学习近平总书记关于“高度重视法治和诚信建设，发挥好法治对社会治理的规范和保障作用”的重要指示，深刻把握其作为全面依法治国根本遵循和行动指南的核心要义。通过领导班子带头领学、案例研讨交流等形式，推动全局干部职工将法治思维与医保民生保障实践深度融合，坚定中国特色社会主义法治道路自信，以思想自觉引领行动自觉，为法治政府建设注入精神动力。二是构建“政治铸魂 + 技能强基 + 规范立心”三维培训体系，提升医保职工履职能力。深化政治淬炼：组织专题学习习近平新时代中国特色社会主义思想，聚焦“以人民为中心”法治理念与基金监管政治属性，开展“法治初心与民生守护”研讨，推动政治站位转化为监管实效。强化专业赋能：统筹全员参与“法治政府建设专题培训”、省医保局基金监管培训、跨区域实训，新增智能监管“两库”应用培训；结合阳江实际开展“阳江粤执法”实操、执法规范集训。三是推动法治思想融入实践。将习近平法治思想融入医保经办服务，推行“法治 + 服务”模式，在行政服务窗口为群众面对面解答医保政策法规疑问；在基金监管中坚持“宽严相济”执法原则，对首次轻微违规的定点医药机构优先开展合规指导，全年通过教育警示、现场约谈、限期整改等方式规范定点医药机构运营 24 家，既维护基金安全，又保障市场主体合法权益。
二、压实主体责任，统筹推进法治政府建设
市医保局严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责要求，将法治政府建设纳入医保工作全局统筹谋划，切实发挥“头雁效应”，推动法治建设与医保业务深度融合。主要负责人带头深入学习党的二十届四中全会精神和习近平法治思想，坚持加强党对法治工作的领导，认真贯彻落实市委市政府关于法治建设的决策部署，自觉将法治思维和法治方式运用于深化医疗保障改革和提升医保管理服务水平，定期听取工作汇报，研究布置有关工作，并将主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容。
三、聚焦重点任务，提升法治政府建设实效
市医保局将切实把思想和行动统一到市委、市政府和省医保局的统一部署和具体要求上来，紧紧围绕法治政府建设工作目标，着重加强以下几个方面工作，且已取得阶段性成效：
（一）健全参保长效机制。为确保我市各级部门准确理解并有效执行国家、省出台的参保长效机制，我局出台了《阳江市医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》，自2025年3月1日起实施。主要内容包括：一是取消城乡居民医保参保户籍限制；二是完善连续参保激励机制，提高城乡居民医保连续参保人员报销比例、大病保险报销额度以及基金零报销人员大病保险报销额度；三是制定待遇等待期调整机制，自2025年起，对未在集中征集期参加城乡居民医保的人员或未连续参保的人员，均设置待遇等待期。
（二）加大医保基金监管力度。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加大医保基金监管力度是维护基金安全、保障群众医疗保障权益的关键举措。市医保局通过多维度、系统性的监管手段，筑牢医保基金安全防线，具体做法如下：一是强化智能监管与线索核查。依托医保智能审核子系统，新上线“高套分值”“诊疗项目超限定价格”“住院期间诊疗项目单日超上限”等55条事中监管规则违规线索识别精准度显著提升。加强线索核查力度，重点核查群众举报投诉线索与国家、省下发疑点线索，与公安部门联合调查并依法处理；二是组织开展自查自纠与“回头看”。编制《使用医保基金负面清单》，督促辖区260家定点医药机构对照2025年版违法违规使用医保基金典型问题清单自查自纠，主动退回违规资金。坚持刀刃向内，组织行政机关、经办机构对照3份问题清单开展自查，制定整改措施并建立工作台账。制定《阳江市医保经办机构内部控制检查评估工作方案》，组织各级医保经办机构开展内控自查，牵头对市医保中心开展2025年医疗保障经办综合检查并形成报告。三是开展联合监督检查。全力推进全市定点医药机构日常监督检查，采取“双随机、一公开”方式，联合市市场监督管理局开展“综合查一次”联合执法，减少多头检查、重复检查对企业的干扰。落实与行政部门、纪检监察机关的信息贯通，推进行行、行纪、行刑衔接。四是做好飞行检查工作。制定我市2025年飞行检查工作方案，组织专项培训会议，做好县区飞检指导与交叉出检准备，依法依规完成飞检工作。
（三）加强队伍建设与能力提升。一是推进党风廉政与法治教育。坚定不移开展党风廉政建设和反腐败斗争，扎实推进法治和廉政教育常态化，组织开展党风廉政培训、警示教育及执法廉政督查，签订廉洁相关承诺，筑牢领导干部思想信念根基和廉洁自律意识。二是开展全员教育培训。把习近平法治思想作为理论学习和教育培训的必修课，做到学深悟透、入脑入心。组织执法人员参加省医保局基金监管培训、跨区域实训，结合阳江实际开展“阳江粤执法”平台实操、药品追溯码监管等专题培训，实现执法人员培训全覆盖，保障培训学时，提升执法专业能力。三是强化基层工作指导。加强基层基金监管工作指导，进一步完善医保行政执法流程和行为规范；加强经办人员法律法规、医保政策的学习，结合实际业务办理，纵深推进医保经办能力提升，深化拓展练兵比武活动，不断创新管理服务水平。四是优化经办服务质量。开展“医保明白人”培训及经办业务练兵比武活动；在行政服务窗口推行“一窗通办”“最多跑一次”服务，2025年1-9月办件量10059件，即时办结率85.0%，群众满意度良好，工作人员因在12345平台诉求办理中表现突出，获市政数局通报表扬5次。
（四）推进医保支付改革法治化。以法治手段保障医保支付改革落地，协助办好全省紧密型县域医共体医保支付改革工作现场会，推广阳西县“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付模式，明确医共体基金结算、考核评价等法治依据，推动医疗资源优化配置。组织召开门诊特定病种按病种分值付费（DIP）支付试点工作改革研讨会，明确试点病种（慢性肾功能不全血透）、结算规则、考核指标及违规处理办法，通过法治化路径推动门诊支付方式转型。
（五）强化执法信息化法治保障。推进医保智能审核子系统上线，规范系统运行管理，明确系统数据采集、线索核查、结果运用等流程，确保监管行为合法合规；全市二级以上定点医疗机构智能监控系统上线率达97.14%，一级定点医疗机构上线率达93.33%，违规线索识别精准度提升40%。明确定点医药机构追溯码上传义务、数据标准及违规处罚措施，定点医疗机构药品追溯码采集应用覆盖率达90.2%、定点零售药店达98.3%，实现医保基金使用全流程可追溯，为执法溯源提供数据支撑。
四、2025年度法治政府建设存在的不足
一是执法力量薄弱。基金监管部门执法人员不足，难以实现定点医药机构检查全覆盖；二是普法宣传渠道单一。线上宣传占比低，对年轻群体、定点医药机构的宣传针对性不强。
五、下一年度推进法治政府建设主要安排
（一）强化执法队伍建设。加强与编制部门沟通，争取新增行政执法编制，重点引进法律、医学、信息化专业人才；开展执法人员“跟班学习”活动，选派骨干跟班学习，提升专业能力。建立内部法律审查团队，邀请法律顾问开展专项培训，培养具备法律审查能力的执法人员，缩短行政处罚案件审查周期。
（二）完善制度体系建设。加快完善门诊特定病种DIP支付试点配套政策、医保智能监管系统相关管理制度，推动现有医保基金监管制度修订更新，确保制度与上位法及改革需求衔接。结合医保制度实施情况，收集定点医药机构及参保群众反馈意见，优化制度内容。
（三）深化跨部门执法协同。优化“综合查一次”联合执法机制，与市市场监管局、卫生健康局联合制定联合执法相关工作办法，明确检查清单、信息共享、案件移送等标准；每季度召开部门协作会议，通报执法情况，共享违规线索；联合开展医保诈骗案件查办培训会，提升部门协作效率，减少案件补充材料耗时。
（四）创新普法宣传模式。制定《2026年阳江市医保宣传工作计划》，加大线上宣传力度，制作医保政策解读短视频，利用微信公众号平台推送医保政策内容；针对企业、学校、社区开展“定制化”宣传活动，提升不同群体政策知晓率。开展定点医药机构培训教育，组织专题培训，覆盖所有定点医药机构。
阳江市医疗保障局
2025 年11月6日